ESTIMULACION TEMPRANA EN ESPAÑA
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LOS SERVICIOS DE ESTIMULACIÓN PRECOZ EN ESPAÑA
Jose María García Martín
Hace ya algunos años
que se crearon N los primeros servicios de Estimulación Precoz en
nuestro país con el fin de atender la problemática de los niños con
algún tipo de deficiencia. Atravesamos un momento crucial de
reorganización de servicios, por lo que es muy oportuno revisar todo lo
realizado en este ámbito, para, una vez depurado, proyectarlo hacia el
futuro, sin duda prometedor para esta clase de atenciones.
Es preciso comenzar refiriéndonos a qué se entiende
por Estimulación Precoz, pues como veremos más adelante, no siempre bajo
este título se coincide en cuanto a cuáles son los objetivos que se
persiguen, ni cuáles son los métodos, técnicas y profesionales más
idóneos. Aquí con estos términos nos referimos a un conjunto integrado
de medidas y servicios que buscan atender desde el momento mismo del
nacimiento y durante los primeros años de vida las necesidades que
presentan los niños afectados de una deficiencia o con alto riesgo de
sufriría como sus padres, y todo con vistas a lograr el máximo
desarrollo posible de su personalidad.
Comienzos de la estimulación precoz
Surge este nuevo fenómeno por, la confluencia en
el tiempo y como una aplicación práctica de movimientos más amplios y de
trayectoria más antigua. Dos son los más importantes. Por una parte la
relevancia cada vez mayor que se venía dando a los primeros años de vida
debido a la demostración científica de su trascendencia en el
desarrollo posterior, y que concitó numerosos trabajos en torno a la
evolución y desarrollo de los niños pequeños, base científica de muchas
de las actuales actividades que lleva a cabo la estimulación. Por otra
parte en el ámbito de la salud estaba surgiendo un lento pero progresivo
movimiento en favor de las tácticas preventivas frente a las curativas o
recuperadoras, como enfoques más eficaces e incluso más rentables. Para
que ambos movimientos pudieran cristalizar como Estimulación Precoz fue
necesario que se dieran una serie de circunstancias sociales y
económicas que actuaron en este caso como catalizadores. Caben destacar
la incorporación de la mujer al mundo laboral, que junto a la
desaparición de la familia patriarcal, provoca demandas de nuevos
servicios, como por ejemplo guarderías para la custodia y cuidado de los
hijos. Pero, sobre todo, lo que más posibilitó su creación fue la gran
expansión económica de la postguerra, que permitió la financiación de
ambiciosos programas de Bienestar Social (Sanidad, Educación, Servicios
Sociales ... ).
Se suele considerar al HEAD START como el primer
programa de Est. Pr. Fue aprobado por el Gobierno de los Estados Unidos
en 1968 y estaba encuadrado en su "guerra a la pobreza". Con él se
ponían en práctica toda una serie de orientaciones derivadas de las
investigaciones que H. Skeeis y Samuel Kirk, inspiradores directos de
dicho programa, habían llevado a cabo en los años anteriores sobre la
"educabilidad de la inteligencia" en los deficientes mentales.
Este origen psicopedagógico dejará su impronta en las
siguientes experiencias de modo tal que en líneas generales se puede
decir que la Est. Pr. En Estados Unidos tiene un carácter
predominantemente educativo.
No ocurre lo mismo en Europa, donde las primeras
experiencias surgen por las mismas fechas en el ámbito sanitario, más
concretamente en la red hospitalaria y en torno a los Servicios de
Pediatría, Rehabilitación y Neurología principalmente, como consecuencia
de la especialización de dichos servicios y con el apoyo de técnicas e
investigaciones predominantemente médicas.
En rigor hay que decir que ya con anterioridad,
aunque no bajo esta denominación, se venían atendiendo niños afectados
de minusvalía o con problemas en su desarrollo y desde edades más o
menos tempranas. Lo que la Est. Pr. aporta de nuevo a la situación
anterior y la singulariza es fundamentalmente una visión más completa y
globalizada de las necesidades de estos niños, más rigor científico y
mayor sistematización en el abordaje de esas necesidades y, sobre todo,
constituye un movimiento nuevo de padres y profesionales que reivindican
con fuerza la necesidad de generalizar esta atención a todos los
discapacitados desde las primeras etapas de desarrollo, rebajando así el
inicio de su tratamiento, que hasta entonces no se comenzaba con
carácter general hasta los años de escolarización obligatoria.
Hoy en el panorama internacional, aunque persiste una
gran variedad de servicios y los matices locales tienen todavía un gran
peso, podemos entrever ciertas tendencias o rasgos comunes: Cada vez
más se nuclea el conjunto de acciones bajo un enfoque educativo. Se
potencia a la familia como agente primordial de estimulación en
detrimento de los profesionales. Se busca para estos niños enfoques y
entornos normalizados, lejos de círculos especiales o segregados. Y se
preconiza el uso de los recursos de que ya dispone la comunidad más que
la creación de otros nuevos.
Introducción de la estimulación precoz en España
Fue a mediados de los años setenta cuando irrumpe
en nuestro país este nuevo movimiento. Actúan de agentes portadores
profesionales, psicólogos, pedagogos y médicos principalmente, que
trabajan en el ámbito de la deficiencia mental. Tienen una rápida
aceptación entre padres de afectados y entre profesionales de distintos
campos y pronto adquiere una gran difusión. Se crean un considerable
número de centros y servicios, dependientes los menos de organismos
públicos y siendo los más de carácter privado, aunque muchos de ellos
financiados total o parcialmente con fondos públicos.
Entre los organismos públicos más sensibles y
receptivos de esta nueva corriente merece destacarse en primer lugar el
actual INSERSO (Instituto de Servicios Sociales), verdadero impulsor de
la Estimulación Precoz en España, al principio corno financiador de las
experiencias ajenas y divulgador de las nuevas técnicas a través de
seminarios, jornadas, cursos.... y posteriormente corno gestor de
servicios propios. También hay que destacar no tanto el INSALUD cuanto
determinados servicios hospitalarios, los de Rehabilitación y Pediatría,
aunque no con carácter generalizado. En este contexto llama la atención
la inhibición en el tema del Ministerio de Educación y en concreto el
Instituto Nacional de Educación Especial, absorbido hasta ahora en su
organización y en dar servicios sólo a partir de la edad de
escolarización obligatoria.
En la actualidad continúa la expansión de estos
servicios, pero ha decaído su empuje debido principalmente a la recesión
económica, pero también a que se conocen mejor sus potencialidades y
límites, y estamos ya lejos de aquella fe ciega que prendió en muchos,
quienes vieron en la Estimulación poco menos que una nueva "piedra
filosofar". Hoy sabemos de su eficacia, pero también hemos aprendido que
sus logros dependen en gran parte de los logros de los grandes sistemas
de servicios, de los que forma una mínima parte no autónoma.
Etapa de transición
Después de estos años iniciales de implantación
un tanto anárquica de servicios y de tanteo de soluciones técnicas, la
Estimulación Precoz atraviesa en estos momentos por una etapa crucial,
de las que saldrá o no consolidada y con una u otra orientación.
Esta encrucijada viene determinada por un lado por la
actual reestructuración y descentralización de los órganos
administrativos responsables de las distintas áreas de servicios: nueva
Ley de Sanidad y próxima creación del Servicio Nacional de Salud; Ley de
Servicios Sociales, que restructura este amplio campo, y en Educación,
regulación y potenciación de las Escuelas Infantiles, etc., todo ello
acompañado de importantes traspasos de competencias y servicios de las
Autonomías y Corporaciones Locales. Por otra parte, en cada uno de estos
ámbitos están apareciendo nuevas formas de enfocar los problemas y
consecuentemente se crean o reciclan servicios. Algunos de estos,
centros de promoción de la salud, servicios psico-pedagógicos de apoyo a
la educación.... concurren en la misma comunidad, trabajan con
colectivos de parecida problemática y hasta llevan a cabo actividades en
parte idénticas a las que realizan los servicios de Estimulación
Precoz.
Nos encontramos, pues, en una coyuntura en que es
oportuno el plantearnos cuales son las señas de identidad de la
Estimulación Precoz y cual es su lugar en este nuevo mosaico de
servicios que se está diseñando. Los años de experiencia, además, nos
permitirán detectar mejor algunos de sus problemas y deficiencias. Poner
estos temas a debate es una tarea que quizás contribuya a evitar su
generalización o recreación en las nuevas estructuras.
Con esta convicción se apuntan a continuación algunos
de los requisitos que deberían darse en el futuro para asegurar la
validez y eficacia de estas atenciones, as! como los principales
obstáculos que en la actualidad se oponen a ellos.
REQUISITOS BASICOS
Marco teórico y encuadre organizativo
La inexistencia de un marco teórico referencia
que, basado en la práctica, la transcienda orientando y dando coherencia
a las acciones es, sin duda, una de las lagunas más notorias en esta
área. Este marco constituiría la base para sistematizar toda la
actividad y encuadrarla en planes, al igual que contribuiría a ubicar
correctamente este tipo de servicios. Hasta ahora en la oferta de
atenciones predominan las respuestas puntuales sin ninguna perspectiva,
así corno el espontaneismo y la improvisación. La organización y
orientación de muchos de estos servicios responden sobre todo a las ya
preexistentes en los organismos en que se inserta; u obedecen más a las
características de los profesionales que los llevan que a la
problemática y necesidades de los posibles beneficiarios.
Es igualmente notorio la falta de planificación y
control en el área. No se sabe quien es el responsable de ejercer esas
funciones. La inhibición de las autoridades, acompañada de una gran
permisividad hacen que surjan centros por doquier de forma espontánea.
Su distribución es por tanto muy irregular. Obedeciendo su creación a la
capacidad iniciativa de los profesionales o a la presión de los padres
afectados, surgen los centros en las zonas más prósperas de¡ país,
siendo difícil encontrar servicios en zonas deprimidas, por ejemplo en
zonas rurales o en áreas suburbiales, justamente donde se dan tasas más
altas de afectados.
Esta falta de autoridad competente también ha
contribuido sin duda a la proliferación incontrolado de gran número de
centros, cuyas dotaciones, profesionalidad y métodos distan mucho de
unos mínimos indispensables.
Coordinación con otros recursos.
Los servicios de Estimulación para el logro de
sus objetivos ejecutan actividades que en la actualidad son competencia
de tres áreas distintas: Sanidad, Educación y Servicios Sociales. En
efecto, cualquier centro de este tipo que pretenda atender las
necesidades completas de niños y padres deberá ofertar los siguientes
servicios:
• de detección.
• diagnóstico y orientación.
• educación.
• tratamientos específicos de rehabilitación.
• de salud, médicos y de nutrición.
• de entrenamiento, asesoramiento y colaboración a la familia.
Esta distinta naturaleza explica por qué la
Estimulación ha surgido siempre en torno a estas áreas y se halla, según
los países, insertada en la estructura de alguna de ellas.
Cualquiera que sea su ubicación y aún cuando reúna
toda esta gama de servicios, lo cierto es que un centro de estas
características necesita tener tras de sí a los tres sub-sistemas
citados. La coordinación inter-sectorial, y también la intra-sector es
uno de los condicionantes más importantes de su eficacia.
En el área de la salud un servicio de Estimulación
precisa estar conectado con los programas de prevención y participación
en programas específicos de detección precoz; requiere trabajar al lado
de los servicios de atención primaria de la zona y con buenos cauces de
comunicación con los servicios de neonatología, pediatría y
rehabilitación, más el apoyo de otros servicios más especializados. En
el área educativa precisa de una colaboración y coordinación con los
equipos y servicios de preescolar y posteriormente los escolares,
copartícipes los primeros de la atención y continuadores los segundos,
pues se ha demostrado que gran parte de los logros se pierden si no hay
una continuidad en la atención y una homogeneidad en el enfoque. La
necesidad de estar coordinados con los recursos de servicios sociales
radica en que se precisa un enfoque social y comunitario para el
tratamiento de la problemática de estos niños. Este enfoque es común al
de otros recursos que abordan grupos marginales u otros problemas
sociales, ya que en su origen tienen causas idénticas y su solución pasa
en parte por las mismas medidas.
Ante esta exigencia de coordinación el panorama
actual de nuestro país no es nada halagador. Es proverbial la falta de
políticas integradas (por ejem. para la infancia) y lo encerradas en sí
mismas que actúan las distintas áreas gestoras de servicios, muy celosas
además de sus respectivas competencias, que en ocasiones se identifican
como exclusivas de una única profesión, como es el caso de la salud y
los médicos. En esta situación resulta difícil no ya la coordinación de
las políticas sectoriales, sino a veces el diálogo integrador entre los
profesionales de las distintas áreas. Esta especialización junto a la
excesiva compartimentación administrativa ha contribuido también a la
descoordinación interna entre diferentes servicios de una misma área.
A pesar de esta dificultad la colaboración conjunta
entre los recursos de las tres áreas se presenta como la única vía
posible para la extensión de la Estimulación. No sólo por razones de
eficacia, sino también por razones económicas: en el supuesto que
pudieran atender de una manera autónoma todas las necesidades de los
afectados, el coste de una red de centros suficiente para atender a toda
la demanda excede con mucho las posibilidades de esta nación.
Equipos multi-disciplinares
La mera enumeración de las atenciones que ofrece
un servicio de estas características muestra la necesidad de un equipo
formado por distintos especialistas, quienes en plan de igualdad
atiendan las necesidades de padres e hijos afectados. Es difícil
concretar los especialistas, porque estos dependen de la orientación y
ubicación del centro. Las disciplinas científicas que aportan más
conocimientos son la pedagogía preescolar, la psicología evolutiva y del
aprendizaje, la medicina (especialidades de rehabilitación, pediatría y
neurología evolutiva) y la sociología.
La experiencia nos dice que este trabajo en equipo ha
resultado muy difícil y que en ocasiones comporta ciertos peligros que
hay que soslayar.
En no pocas ocasiones los servicios de Estimulación
Precoz han constituido un campo de batalla en el que se han dirimido
luchas corporativistas entre diversos especialistas de una misma rama
(médicos, rehabilitadores, pediatras y neurólogos) o entre profesiones
distintas (médicos, psicólogos, pedagogos) y también entre
fisioterapeutas, educadores, psicomotricistas, terapeutas
ocupacionales.... quienes muchas veces reivindican para sí un papel
predominante y en algunos casos hasta exclusivo, anteponiendo consciente
o inconscientemente los intereses profesionales a los intereses de los
afectados. Para atender esos intereses de Estimulación Precoz demanda un
equipo con aportaciones paritarias de todos sus componentes, de
estructura simple, jerarquía mínima, especialización interna reducida
por una continua transferencia de información, conocimientos y técnicas y
con funciones no compartimentadas de modo que les proporcione una
visión más global y finalista de sus acciones.
¿Cuál es el enfoque que debe prevalecer?, ¿la
estimulación es un servicio predominantemente médico?, ¿es educación?,
¿es un servicio social especializado?. No hay unanimidad al respecto y
cada servicio asume uno u otro enfoque dependiendo de dónde está
encuadrado. Existe una tendencia ha contemplar todas estas acciones bajo
el prisma del desarrollo del niño, lo que convierte a la educación en
el elemento aglutinador. Así se constata, por ejemplo, en las
orientaciones de la UNICEF (1980) sobre la rehabilitación de la
incapacidad infantil, donde se lee textualmente "La validez de cualquier
intervención respecto de un niño incapacidad debe siempre medirse por
el grado en que favorece el desarrollo normal del niño". Existe
igualmente un rechazo a contemplar estos niños como enfermos, por lo
que se intenta cada vez más alejarlos de los circuitos sanitarios. E: G.
de Etchegoyen (1981) muestra gráficamente esta tendencia al decirnos
que "El Centro de atención ha pasado de la Clínica al Hogar".
Con unos equipos tan cualificados ha resultado
difícil soslayar el peligro de servicios muy técnicos, que basan toda la
acción en los conocimientos en intervenciones de sus integrantes- Este
enfoque ha resultado poco eficaz y hasta contraproducente. Hoy en los
programas de Estimulación se enfatiza que sean los propios padres del
niño quienes protagonicen la acción. Son ellos los que comparten más
tiempo con su hijo, pueden además integrar la Estimulación en las
actividades de la vida diaria y el valor que para el desarrollo tienen
las interacciones padres-niño-padres es insustituible por un equipo, por
muy completo y cualificado que esté. Con esta nueva orientación no en
que se disminuya la necesidad en importancia de los equipos, sino que se
les "pone en su lugar" y se reorienta su actividad hacia una labor de
apoyo, asesoramiento y complementación de la labor de los padres.
Atención globalizada y enfoque normalizado
La Estimulación Precoz se dirige a un niño,
entidad compleja y en continua evolución, actor principal en su
desarrollo, que precisa de un ambiente enriquecedor y que vive
interactuando en una comunidad determinada.
No siempre se tiene en cuenta esta naturaleza
infantil y así ocurre que hay servicios que, condicionados unos por su
ubicación o falta de medios y debido en otros casos a una concepción
parcial de la problemática o a métodos inapropiados, ofrecen una
atención insuficiente, parcelada, yuxtapuesta o segregadora.
La personalidad del niño es compleja, pero única. La
sectorización de esa personalidad que se hace artificialmente para
facilitar su estudio y tratamiento, ha dado como resultado la aparición
de disfunciones en algunos servicios. Una de estas es producto, sin
duda, de la proliferación de especialistas por los que pasa un niño,
habiéndose llegado al absurdo de que una nueva técnica da lugar a menudo
a la aparición de una nueva profesión. es típico también en algunos
centros de atención sectorizada por áreas y secuencializada según pasos
preestablecidos. El peligro de esta aparente facilitación del trabajo
está en adiestrar al niño más que educarle; aparte de que un niño de
corta edad resiste mal las distintas intervenciones de otros tantos
profesionales.
Otra disfunción típica, muy corriente en el área
sanitaria y en muchos centros privados, es el tratamiento parcial
centrado sobre todo en las discapacidades y haciendo abstracción del
sujeto o del ambiente y comunidad en que vive. La primera omisión suele
llevar a un tipo de atención caracterizada por ser remedia¡ y no
preventiva, tener un enfoque patológico y estar muy tecnificada, sin
tener en cuenta las peculiaridades de cada niño, su espontaneidad y su
participación. La segunda olvida que el niño es un ser social y que
factores sociales estuvieron en el origen de su problemática y factores
sociales condicionan su tratamiento. El olvido de esta verdad está
condicionando la validez y eficacia de muchas de las acciones con el
niño. Para obviar esta laguna están apareciendo servicios que abordan
las necesidades de estos niños con una metodología de trabajo
comunitario. Se trata de contemplar la problemática individual en
coordenadas más amplias: la infancia y la comunidad en que vive el niño.
Sus necesidades aparecen entonces corno algo compartido en gran parte
por los demás niños de su propia comunidad y no sólo como algo
específico de un grupo de ellos.
Este enfoque lucha contra la segregación y
patologización de los niños discapacitados al reivindicar que la
atención de sus necesidades y problemas se haga a través de los mismos
recursos de que dispone la comunidad para la generalidad de sus
habitantes y al sostener firmemente que la mejora de su situación pasa
por la mejora de la situación de todos los niños y que esa mejora es
tarea de toda la comunidad y no sólo de los padres afectados.
